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39 I nscription DPC Intitulé de la formation : .......................................................................................................................................................................... Session du : .......................................................................................... au : ................................................................................................... Prix de la formation : .................................................................................................................................................................................. Convention de formation : employeur stagiaire Autre (OPCA...) Facturation : employeur stagiaire Autre (OPCA...) E mployeur Privé Public Raison sociale : ................................................................................................................................................................................................. Siret : Adresse : ................................................................................................................................................................................................................ Code postal : ............................................ Ville : ......................................................................................................................................... Tél. : ...................................................................... E-mail : ................................................................................................................................ Personne en charge du dossier : M me M. Prénom : ......................................................... Nom : ..................................................................................................................................... Tél. : ...................................................................... E-mail : ................................................................................................................................ S tagiaire Madame Monsieur Prénom : ......................................................... Nom : ..................................................................................................................................... Adresse : ................................................................................................................................................................................................................ Code postal : ............................................ Ville : ......................................................................................................................................... Tél. : ...................................................................... E-mail : ................................................................................................................................ Fonction : .............................................................................................................................................................................................................. Fait à : Le : (Cachet de l’établissement) La signature du bulletin vaut acceptation des conditions générales de vente (pages 40-41). Conformément à la loi du 06/01/1978, les informations peuvent donner lieu à l’exercice d’un droit d’accès et de rectification auprès de notre service Formation. Renseignements et inscription : 01 42 97 55 65 formation@francealzheimer.org À retourner accompagné du règlement intégral du stage demandé, par courrier à : France Alzheimer et maladies apparentées - Pôle formation 21 boulevard Montmartre 75002 Paris ou par mail à formation@francealzheimer.org BULLETIN D’INCRIPTION-FORMATION INTER

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